全身麻酔
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全身麻酔（ぜんしんますい、英General anesthesia）とは麻酔方法の一つ。中枢神経に薬物を作用させ、無痛、意識の喪失・健忘、筋弛緩、有害反射の予防、の4つを満たす状態にすることで患者の肉体的・精神的苦痛を取り除く。局所麻酔との大きな違いは意識消失の有無である。全身麻酔下では患者は苦痛を訴えることができないので麻酔科医が注意深く、モニターする必要がある。全身麻酔の大きな魅力はあらゆる部位の手術に用いることができることである。また、麻酔の目的として鎮静（意識消失）、筋弛緩、鎮痛、有害な副交感神経反射の抑制があげられるが、全身麻酔は基本的にはこれらの条件を全て満たす。
目次 |
[編集] 歴史
中国後漢末期、華陀が『麻沸散』という麻酔薬を用いて手術を行った、と『三国志』に記載されている。この『麻沸散』は全身麻酔薬であろうと考えられているが、どのような物であったかは明らかではない。正確に確認できる全身麻酔の記録としては、1804年に華岡青洲が行った乳癌手術が初出である。この時用いられた麻酔薬『通仙散』はチョウセンアサガオにトリカブトやトウキなどを配合したものであった。西洋では、1846年にアメリカでウィリアム・モートンが行ったジエチルエーテルによる手術が初の全身麻酔手術となる。エーテルは取り回しに難があったため、すぐにクロロホルムに取って代わられた。1934年にアメリカのアーネスト・ヴォルワイラー(Ernest H. Volwiler)によって開発されたチオペンタールは現在でも全身麻酔薬として使用されており、WHOのエッセンシャル・ドラッグにも指定されている。
[編集] 概略
- 全身麻酔は手術に付随する医療である。典型的な開腹手術を想定して概略を述べる。術前の合併症や年齢、性別、体重、その他によって麻酔の手順はまったくことなり、それぞれの患者に応じた麻酔が行われるため、このとおりに行われないことも多くあることに注意されたい。
- まずは円滑に麻酔を行うために前投与と呼ばれる薬剤投与を行う場合がある。唾液分泌、気道内分泌の抑制、有害な反射の抑制のために抗コリン薬（アトロピンやスコポラミン）を用いる。また不安の除去、鎮静、催眠の目的にジアゼパムなどを投与する。これらは以前は病室で済ませておくことが多かったが、近年は疼痛や合併症を伴う筋肉注射を避けるため手術室入室後に投与することも多い。手術室に入室すると末梢静脈ルート確保の後、手術部位によっては局所麻酔の一種である硬膜外麻酔用のカテーテルを挿入する。そして十分な酸素投与を行う。患者を入眠させる導入という操作では主に静脈麻酔薬であるバルビツレートやプロポフォールと合成麻薬であるフェンタニルを組み合わせて用いる。患者入眠後はマスクにより気道確保、人工呼吸ができることを確認し、筋弛緩薬を投与する。筋弛緩薬としてはベクロニウムが用いられることがほとんどである。筋弛緩薬の効果が得られたら確実な気道確保のため、気管挿管を行う。その後は人工呼吸を行う。導入後は吸入麻酔薬であるセボフルランやイソフルラン、または静脈麻酔薬であるプロポフォールを持続的に投与し、麻酔の維持を行う。亜酸化窒素（笑気）は近年では環境への影響（温室効果）や、術後嘔気嘔吐を招くことから敬遠されることが多い。手術が終わりに近づくと麻酔薬を徐々に減量し、手術終了すると中止する。患者の意識が次第に回復するので。手を握れる、深呼吸できるなど、筋弛緩薬の効果の消失の確認、麻薬による呼吸抑制の有無など確認し、条件を満たすなら気管のチューブを抜去する（抜管）。そして十分な確認の後病棟へ帰室させる。
[編集] 術前評価
患者の状態、手術の内容を吟味し最適な麻酔方法を検討する。
[編集] 患者の状態の評価
手術対象の疾患のみならず、これまでの病歴、合併症、基礎疾患についても評価する。
- 虚血性心疾患、不整脈などの循環器疾患の有無。
- 気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患 などの呼吸器疾患の有無。
- 高血圧、糖尿病、高脂血症をはじめとする生活習慣病や、喫煙歴、医薬品、薬物の使用歴。
- 体型。とくに極度の肥満。
- 気道確保は容易であるか。
- アレルギーはないか。
- 最終飲食はいつか。緊急手術の場合重要である。
- 各種検査データ（血液検査、心電図）および画像検査（X線写真、CT画像、MRI画像）など。
- 過去に手術や麻酔を受けて異常が生じた血縁者はいないか。
- 過去の麻酔歴、手術データがあればそれも参考にする。
- 手術の方法や手順に不明な点があれば主治医、術者に確認する。
アメリカ麻酔科学会(en:American Society of Anesthesiologists)では全身状態を6つに分類しており、ASA-PS(ASA physical status)と呼んでいる。手術前のASA-PSと予後は相関することが判っている。
通常の待機手術であれば十分な時間をかけた術前評価が可能だが、緊急手術では不十分になってしまうことが多い。
[編集] 麻酔方法の選択
実施する予定の手術方式や患者の状態に応じ、適切な麻酔方法を選択する。全身麻酔単独ではなく硬膜外麻酔や伝達麻酔など他の麻酔方法を併用することもある。合併症、基礎疾患によっては使用できない薬剤もあるのでよく検討する。
[編集] 術前訪問
患者を訪問し、診察や問診、実際に行う予定である麻酔方法の説明などを行う。手術前の患者はいろいろな疑問、不安を抱えている。これらに真摯に耳を傾け、的確な説明をし不安を取り除く。術前訪問は患者の状態を自分の目で確認し情報を得ることのみならず良好な医師-患者関係を築く第一歩となる。
[編集] 前投薬
- 術前の不安を取り除いたり、術中の有害な自律神経反射を抑制する目的で行われる投薬のことである。
- 古典的な方法は鎮静薬と抗コリン薬を入室30分前程度に投与する。鎮静にはヒドロキシジン（アタラックスP）などを用い、鎮痛にはペンタゾシン（ソセゴン、ペンタジン）などを用いる。抗コリン作用としては硫酸アトロピンを用いる。これらは筋肉注射されることが多い。場合によっては胃酸分泌抑制薬も前投与する。
- 近年では疼痛や合併症を伴う筋肉注射を避けるため、内服のベンゾジアゼピンを用いたり、アトロピンなどは手術室入室後に投与することが好まれる。抗コリン薬は入室後、静脈ルートから投与しても術中の有害反射を抑制する十分な効果は得られるとされている。
[編集] 導入
専ら用いられるのは以下の3種類の方法である。 静脈麻酔薬としては、プロポフォールや、チアミラール、チオペンタールなどのバルビツール、ミダゾラムなどのベンゾジアゼピンが用いられる。
[編集] Rapid Induction（急速導入）
静脈麻酔薬を用いて入眠させる、通常の麻酔導入方法
[編集] Slow Induction（緩徐導入）
吸入麻酔薬によりマスク換気で入眠させ、麻酔を深くした後、静脈路確保を行う麻酔導入方法。覚醒状態で静脈ラインの確保が困難な小児などに用いる。
[編集] rapid sequence induction（迅速導入）
以前はCrash Inductionとも呼ばれた。緊急時の手術の場合などで、胃内容物があるような場合（フルストマック）に誤嚥性肺炎の危険性が高いと考えられる場合に行う方法で、十分な酸素化と胃内容物吸引の後、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を一度に投与し、マスク換気を行わずに気管挿管を行う方法。入眠後は輪状軟骨を圧迫して食道を閉鎖して胃内容の逆流を防ぐ。
導入時に用いられるテクニック
- Priming principle
- 一般的に行われる導入時の筋弛緩薬投与の方法。一度に全量の筋弛緩薬を投与するのではなく、前もって少量を投与して後に全量を投与し挿管する方法。アセチルコリン受容体の一部をあらかじめ少量の筋弛緩薬で占拠しておくことで、非脱分極性筋弛緩薬でも迅速な効果の出現が得られる。
- Precurarization
- 脱分極性筋弛緩薬の線維束性攣縮による胃内容物の逆流などを防ぐために、あらかじめ少量の脱分極性筋弛緩薬を投与しておく方法
[編集] 維持
プロポフォール、あるいは吸入麻酔薬を持続投与して麻酔の維持が行われる、近年のバランス麻酔では良好な鎮痛と覚醒を得るために、吸入麻酔薬やプロポフォールなどの鎮静薬を少なめにしてオピオイドを主体とした全身麻酔を行うことが好まれる。硬膜外麻酔を併用した場合、鎮痛薬も鎮静薬も少なくてすみ、術後の鎮痛も非常に良好である。筋弛緩薬もほとんど不必要であることが多い。2007年に本邦で発売されたレミフェンタニル（アルチバ）は短時間で作用し、どんなに長時間多量に使っても直ちに効果が消失する、理想的なオピオイドであり、これにより麻酔維持が根本的にオピオイド主体に変わることが期待される。しかし術後鎮痛が問題であり、麻酔科医は現在試行錯誤の段階である。基本的には術中はバイタルサインと手術の進行を見ながら、麻酔の深度が適切であるのか、鎮静、鎮痛は十分か、出血量はどうか、輸液の量や尿量は適切か、といったところを考えながら全身管理をしていくこととなる。
- 吸入麻酔
- よく利用されるのは亜酸化窒素（笑気）、セボフルラン（セボフレン）、イソフルラン（フォーレン）である。以前は鎮痛・鎮静・筋弛緩の万能薬と考えられていたこともあったようだが、現在は筋弛緩薬、オピオイドを適切に使い、吸入麻酔薬は鎮静目的でのみ用いる、バランス麻酔が主体である。
- 静脈麻酔
- 麻酔維持に利用できるのはプロボフォール（ディプリバン、プロポフォールマルイシ）である。
- 筋弛緩薬
- 体動を防いだり、筋緊張をとりのぞいて手術操作をしやすくする目的で用いるが、十分な麻酔深度があれば不要なことも多い。高濃度の局所麻酔薬を用いて硬膜外麻酔を行えば、十分な腹壁の筋弛緩は得られる。
- 直腸麻酔（注腸麻酔）
- 直腸に直接、注入する。麻酔はあまり効果がないので幼小児における検査や包帯交換、小手術などで用いられる。チオペンタールやペントタールが使用される。
[編集] 覚醒・抜管
麻酔薬を止め、意識が回復し、筋弛緩作用からの回復も十分で、一回換気量、呼吸回数、従命可能であるなどの条件を満たせば気管チューブを抜くことができる。これを抜管（ばっかん）という。この状態でも筋弛緩薬の効果は残っているため、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬であるネオスチグミンと、ムスカリン作用抑制するための硫酸アトロピンを投与し、筋弛緩薬のリバース（拮抗）をおこなう。リバースを行う場合、筋弛緩薬がある程度自然に消退していないと、再燃をおこすため危険である。抜管後、患者を観察し問題なければ帰室させる。
[編集] 術中合併症
- 喉頭痙攣
- 喉頭筋の収縮により声帯の閉塞が起こることである。全身麻酔の導入時や覚醒時起こりやすいと言われている。原因としては分泌物、異物、エーテルやデスフルランといった吸入麻酔薬による気道刺激、低酸素状態、咽頭部の操作、バルビツール酸系の薬物などが考えられている。上気道の閉塞であるので吸気時に笛声音やシーソー呼吸が観察される。治療は酸素投与である。大抵は30秒ほどで軽快するが、改善傾向を認めない場合は筋弛緩薬の投与を行う。筋弛緩薬としては作用発現が早いスキサメトニウムが良いといわれている。
- 気管支痙攣
- 簡単に言うと術中の気管支喘息のことである。気管支喘息の素因のある患者にクラーレやフェンタニル、インデラルといったβ遮断薬、スキサメトニウムなど気管支攣縮作用をもつ薬物を投与するとおこるといわれている。術中はリザーバーバックが急に硬くなったり、酸素飽和度の低下によって疑う。治療としてはセボフルラン、イソフルランといった気管支拡張作用のある吸入麻酔薬を深くしたり、エフェドリンの投与、また気管支喘息の発作に基づいた治療を行う。気管チューブが刺激となって起こることもあるので、チューブの位置を変えてみることも重要である。
- 悪性高熱症
- スキサメトニウムやハロタンを用いるとおこりやすいといわれているが、2007年現在これらの麻酔薬を用いることは非常に少ないものの発生している。セボフルランといった新しい吸入麻酔薬でも起こると考えられている。初発は頻脈や不整脈であることが多く、15分で0.5度のペースで体温が上昇する。筋強直が起こるとポートワイン尿（ミオグロビン尿を伴う腎不全）が起こる。危険因子としては、家族内発生、血中CK値高値、筋ジストロフィーといった筋疾患や側弯症といった骨格疾患があげられる。こういった危険因子がある場合は麻酔計画を考え、予防することが重要である。治療にはダントロレンナトリウムを用いる。ダントロレンナトリウムによる治療がおこなわれる以前は死亡率80％を超えていたが、治療法確立以後は20％程度に抑えられている。
- 嚥下性肺炎
- Mendelson症候群ともいう。フルストマックの患者や肥満症、妊婦、イレウス、幽門狭窄症、食道裂孔ヘルニアの患者で多いといわれている。胃の内容物で起こった場合は、化学性肺炎となり重篤となる。喘息様症状、チアノーゼ、頻脈をおこし最終的に肺水腫にいたる。予防するために手術まえには絶飲食となるが、妊婦の場合は予防が難しい。
- しゃっくり
- しゃっくりとは主に横隔膜への機械的な刺激などによって迷走神経が亢進状態になったときに起こるといわれている。迷走神経関与の不随意運動、ミオクローヌスであると考えられている。術中は麻酔を深くしたり、筋弛緩薬を投与したり、横隔膜刺激の原因の除去などを行う。術後は消化管機能調節薬なども効果的である。
- バッキング
- 簡単に言うと、気管挿管中の咳であり、気道反射の亢進によっておこる。多くの場合は浅麻酔が原因となるが気管チューブによる刺激が原因となる場合もある。麻酔薬（効果の早い静脈麻酔薬や筋弛緩薬）の追加、気管チューブの位置の修正が治療となる。
- 高血圧
- 高血圧に関して、二酸化炭素の蓄積、軽度の低酸素血症や浅麻酔が原因と考えられている。痛みの度合いによって必要な麻酔深度は異なるため、浅麻酔による高血圧を疑ったらオピオイドをはじめとする鎮痛薬を投与する場合が多い。
- 低血圧
- 体位変換によるものや麻酔薬の過剰投与で起こることが多い。他にも換気不全、心大血管操作、神経反射、異型輸血、アナフィラキシーショックなども考えられる。出血の場合は頻脈が先行することが多い。治療は原因除去が一番重要である。
[編集] 全身麻酔でよく使われる薬物
ここでは全身麻酔でよく使われる薬を述べていく。
[編集] 麻酔薬
[編集] 吸入麻酔薬
- 亜酸化窒素（笑気）
- 強力な鎮痛作用を持つが、最小肺胞濃度が高いため単独で全身麻酔をするのは困難である。以下の吸入麻酔薬と併用して用いられる。しかし現在では全静脈麻酔(TIVA)の普及や、オピオイド主体のバランス麻酔が普及していること、また、術後の嘔気嘔吐の頻度が高まったり、笑気自体が温室効果の原因となるなど、次第に敬遠される方向にある。若手麻酔科医は吸入麻酔を用いる際も笑気をまったく用いない者も多く、次第に使用量は減少している。
- イソフルラン（フォーレン）
- 強烈なエーテル臭と気道の刺激性から、緩徐導入は困難であるが、生体内代謝率の低さから、肝・腎機能の低下した患者の麻酔などで好んで用いられる。
- セボフルラン（セボフレン）
- 血液ガス分配係数の小ささと臭いが穏やかなことから緩徐導入に向く。ほぼどんな用途でももちいることができ現在最も頻用されている吸入麻酔薬である。代謝産物であるCompound Aが腎機能障害をおこすとされるが、高流量で用いる場合はほとんど問題がない。
[編集] 静脈麻酔薬
- チオペンタール（ラボナール）/チアミラール（イソゾール）
- よく用いられているバルビツール系静脈麻酔薬。小児にも成人にも使用可能である。喘息には禁忌とされるが、エビデンスはない。
- プロポフォール（ディプリバン、プロポフォールマルイシ）
- 肝臓での代謝が早く麻酔の導入にも維持にも好んで用いられる現在最も主流の全身麻酔薬である。疼痛効果がないのでフェンタニルなどの麻薬鎮痛薬や硬膜外麻酔などの局所麻酔と併用する。小児に対する麻酔目的での使用は禁忌ではないが、避けられる傾向にある。これは集中治療分野で、長期間鎮静のために投与された患者にPropofol Infusion Syndromeという重篤な病態が発生した報告があるためである。
- ミダゾラム（ドルミカム）
- 短時間作用性のベンゾジアゼピン。循環抑制が軽く、重症患者の麻酔導入や、麻酔前投薬にも用いられる。
- ケタミン（ケタラール）
- 解離性麻酔薬と呼ばれる。視床、大脳新皮質は抑制するが、大脳辺縁系を賦活する。血圧上昇、頻脈などをおこす。体性痛を非常によく抑え、熱傷の疼痛除去でも好んで用いられる。近年麻薬指定された。
[編集] 麻薬
- 拮抗薬にナロキソンがある。
[編集] 神経遮断薬
- ドロペリドール（ドロレプタン）
- NLA（神経遮断麻酔）をフェンタニルとの併用で行う。
[編集] 筋弛緩薬
- ベクロニウム（マスキュラックス）
- 非脱分極性筋弛緩薬である。拮抗薬にネオスチグミン（ワゴスチクミン）がある。
- パンクロニウム
- 非脱分極性筋弛緩薬である。ベクロニウムと比較して作用時間が長い。
- スキサメトニウム
- 脱分極性筋弛緩薬である。
- ロクロニウム（エスラックス）
- 非脱分極性筋弛緩薬である。作用はベクロニウムに類似するが、作用発現までの時間が短い（１～２分）。治験中のスガマデックスで拮抗されるが、ネオスチグミンでも拮抗される。
[編集] 循環器官用薬
[編集] 昇圧薬
[編集] 降圧薬
- ニカルジピン（ペルジピン）
- カルシウム拮抗薬
- ジルチアゼム（ヘルベッサー）
- カルシウム拮抗薬
[編集] 血管拡張薬
- ニトログリセリン（ミリスロール）
- 虚血性心疾患の治療にも用いられる
- プロスタグランジンE1（プロスタンディン）
- ニコランジル（シグマート）
- 冠血管拡張薬
[編集] 抗不整脈薬
[編集] 心拍数のコントロール
- 徐脈に対して
- アトロピン（硫酸アトロピン）
- イソプロテレノール（プロタノール）
- 頻脈に対して
- ベラパミル（ワソラン）
- ジソピラミド（リスモダンP）
- ジルチアゼム（ヘルベッサー）
- エスモロール（ブレビブロック）
- ランジオロール（オノアクト）
[編集] 心室性不整脈に対して
[編集] 関連
[編集] 関連書
- 中田力『脳のなかの水分子』意識が創られるとき 紀伊國屋書店 ISBN 4314010118
[編集] 参考文献
- 麻酔科研修の手引き:杏林大学の研修医マニュアル
- 麻酔科必修マニュアル 羊土社 ISBN 4897063442
- STEP 麻酔科 海馬書房 ISBN 4907704275
- イヤーノート内科外科等編 2007年版 メディックメディア ISBN 9784896321500
- 麻酔科シークレット メディカルサイエンスインターナショナル ISBN 9784895923224
- 麻酔科研修の素朴な疑問に答えます ISBN 4895924440
- 麻酔の研修ハンドブック ISBN 4765309762
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